1-1 現在の自分の健康状態についてどのように感じていますか。

1-2 自分の健康のために, 食生活･運動･その他で特に気を付け ていることはありますか。

1-3 これまでに減量に取り組んだ経験はありますか。

1-4 体重を定期的に測定していますか。

1-5 特定健康診査あるいは人間ドックなどの健康診断を昨年度、受けましたか。

1-6 年に1回以上、歯科の健診を受けていますか。

2-1 1日の食事時間はだいたい決まっていますか。

2-2 朝食をほぼ毎日とりますか。

2-3 寝る前２時間は何も食べないようにしていますか。

2-4 食事はよく噛んでゆっくり食べるようにしていますか。

2-5 食事のバランス（ごはん･麺などの主食, 肉･魚などの主菜, おひたし･サラダなどの副菜）を考えて食べていますか。

2-6 糖分の入った飲み物を習慣的に飲みますか。

2-7 習慣的に間食をしますか。

2-8 塩分の多い食材（麺類、佃煮、漬物、梅干し、干物、練製品 等）や濃い味付けのものを毎日食べていますか。

2-9 外食、惣菜、市販の弁当を習慣的に食べますか。

2-10 食事は主に、誰が作りますか。

3-1 1週間の中で運動する時間を設けていますか。

3-2 エレベーターより階段を使うなど意識的に体を動かしてい ますか。

3-3 ほぼ同じ年齡の同性と比較して歩く速度が速いですか。

3-4 1日の中で座っている時間は少ないですか。

3-5 膝, 腰, 手, 足, 首などに痛みや違和感はありますか。

4-1 現在, 身体活動や食事等の生活習慣に関して, 主治医より指導を受けていますか。

4-2 健診後, 生活習慣病（高血圧, 糖尿病, 脂質異常症など）で 受診しましたか。

4-3-1 高血圧

4-3-2 糖尿病

4-3-3 脂質代謝異常 (高脂血症)

4-3-4 痛風

4-3-5 脳卒中 (脳梗塞･脳出血)

4-3-6 心臓病 (心筋梗塞･狭心症)

4-3-7 腎臓病

5-1 職場において、この１ヶ月間に、自分以外の人が吸っていた たばこの煙を吸う機会がありましたか。

5-2 家庭において、この１ヶ月間に、自分以外の人が吸っていた たばこの煙を吸う機会がありましたか。

5-3 現在、たばこ（加熱式たばこ、電子たばこを含む）を習慣的 に吸っていますか。

5-6 (5-3で③と答えた方にお訊きします)
今までたばこをやめたことがありますか。

6-1 どの程度の頻度でお酒を飲みますか。

6-2 １日当りの飲酒量はどの程度ですか。 日本酒1合（180ml）の目安：ビール500ml、焼酎（25度）110ml、ウイスキーダ ブル1杯（60ml）、ワイン2杯（240ml）。

6-3 1度に、ビール中瓶3本か日本酒3合、あるいは焼酎（25度） 1.7合以上を飲むことがどのくらいの頻度でありますか。

7-1 休養は充分にとれていると思いますか。

7-2 睡眠は足りていますか。

9-1 1週間の労働時間はおおよそ何時間ですか。

9-2 交代勤務制の仕事に従事していますか。