氏名

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陰性証明書申し込みの場合は, 以下も回答してください

渡航先

予定出国日 (例【2021-08-15】)

陰性証明書に以下の項目が必要です。現在判る範囲でお答えください。

渡航者の氏名 (ローマ字表記で)

日本の名前ではない方は,お手数ですが,
Last Name, Middle Name, First Name
に分けて表記を再度お願いします。

Last Name
Middle Name
First Name

パスポート番号

国籍

生年月日 (例【1998-08-24】)

性別
—以下から選択してください—男性女性

電話番号 (例【090-0000-0000】)
(当方からのメールを受け取れない端末の場合,こちらから連絡させていただきます。

【以下は, ベトナム渡航の方だけ入力してください。】
ベトナム渡航での陰性証明書では,日本での住所,ベトナムで滞在予定の住所の記載が必須です。
日本での住所【英語表記】
ベトナムで滞在予定の住所【英語表記】

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